Aplikasi penerimaan santri baru | Ponpes Urwah Bin Zubair

PENERIMAAN SANTRI BARU TAHUN AJARAN 2026/2027

SILAHKAN MENGISI SELURUH DATA SECARA LENGKAP DAN BENAR SESUAI DENGAN KOLOM YANG ADA

Masukkan Data Pribadi Secara Lengkap

Pondok Pesantren Urwah Bin Zubair

Nama Lengkap Calon Santri (wajib diisi)

NIK (No Induk Kependudukan) Calon Santri (wajib diisi)

Email (wajib diisi)

No Whatsapp/HP (wajib diisi)

Program yang Dipilih

Sumber Informasi mengenai Ponpes

Sebutkan Sumber Informasi Lainnya

Isikan Data Diri Calon Santri dengan Lengkap dan Benar

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Golongan Darah

Nomor Kartu Keluarga (KK)

Hobi

Cita-cita

Kewarganegaraan

Kebutuhan Khusus

Alamat Lengkap

Provinsi

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

Kodepos

Jenis Tempat Tinggal

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

Jumlah Hafalan Al-Qur'an

Jumlah Bersaudara

Anak ke

SILAHKAN MENGISI DATA PENDIDIKAN CALON SANTRI SECARA LENGKAP DAN BENAR

Nama Lengkap Sekolah

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

Alamat Lengkap Sekolah

RT Sekolah

RW Sekolah

Provinsi Sekolah

Kota/Kabupaten Sekolah

Kecamatan Sekolah

Kelurahan Sekolah

Kodepos Sekolah

Tahun Kelulusan

Telpon Sekolah

SILAHKAN MENGISI DATA KESEHATAN CALON SANTRI SECARA LENGKAP DAN BENAR

Tinggi badan

Berat Badan

Riwayat Penyakit yang diderita

“Apakah Riwayat Penyakit yang diderita dialami hingga saat ini?

Jelaskan Perlakuan Khusus terhadap Riwayat Penyakit tersebut

Nomor dan Nama yang bisa dihubungi jika dalam kondisi darurat

Apakah ada saudara/mahram yang menjadi santri UBZ? (Tulis namanya jika ada)

Berikan Centang pada pernyataan dibawah ini

	Bersedia menanggung biaya pelayanan kesehatan diluar fasilitas pondok
	Siap bekerjasama dengan UKP dalam pelayanan kesehatan

SILAHKAN MENGISI DATA ORANG TUA/WALI CALON SANTRI SECARA LENGKAP DAN BENAR

Data Ayah

Nama Ayah

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Status Ayah

NIK Ayah

No HP/WhatsApp Ayah

Email Ayah

Pendidikan terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Alamat Lengkap Ayah

RT Ayah

RW Ayah

Provinsi Ayah

Kota/Kabupaten Ayah

Kecamatan Ayah

Kelurahan Ayah

Kodepos Ayah

Data Ibu

Nama Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Status Ibu

NIK Ibu

No HP/WhatsApp Ibu

Email ibu

Pendidikan terakhir ibu

Pekerjaan ibu

Penghasilan Ibu

Alamat ibu sama dengan ayah

Alamat Lengkap Ibu

Provinsi Ibu

Kota/Kabupaten Ibu

Kecamatan Ibu

Kelurahan Ibu

RT Ibu

RW Ibu

Kodepos Ibu

Apakah ada wali selain orang tua?

Data Wali

Nama Wali

Tempat Lahir Wali

Tanggal Lahir Wali

Status Wali

NIK Wali

No HP Wali

Email Wali

Pendidikan terakhir Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Wali

Alamat Lengkap Wali

RT Wali

RW Wali

Provinsi Wali

Kota/Kabupaten Wali

Kecamatan Wali

Kelurahan Wali

Kodepos Wali

Data Lainnya

Penanggung jawab biaya