Aplikasi penerimaan santri baru | Ponpes Urwah Bin Zubair

Pendaftaran Santri Baru Tahun Ajaran 2025/2026

Isikan Data Sesuai dengan Kolom yang Ada dengan Komplit dan Benar.

Masukkan Data Pribadi Secara Lengkap

Pondok Pesantren Urwah Bin Zubair

Nama Lengkap Calon Santri (wajib diisi)

NIK (No Induk Kependudukan) Calon Santri (wajib diisi)

Email (wajib diisi)

No Whatsapp/HP (wajib diisi)

Program yang Dipilih

Isikan Data Diri Calon Santri dengan Lengkap dan Benar

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Golongan Darah

Nomor Kartu Keluarga (KK)

Hobi

Cita-cita

Kewarganegaraan

Kebutuhan Khusus

Alamat Lengkap

Kelurahan

Kecamatan

Kodepos

NISN

Jumlah Hafalan

Jumlah Bersaudara

Anak ke

Isikan Data Pendidikan Calon Santri dengan Lengkap dan Benar

Nama Lengkap Sekolah

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

Alamat Lengkap Sekolah

Kelurahan

Kecamatan

Kodepos

Tahun Kelulusan

Telpon Sekolah

Isikan riwayat kesehatan santri dengan jujur dan benar

Tinggi badan

Berat Badan

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Alergi yang dimiliki

Nama & Nomor HP yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Saudara/mahram yang sudah menjadi santri UBZ

Berikan Centang pada pernyataan dibawah ini

	Bersedia menanggung biaya pelayanan kesehatan diluar fasilitas pondok
	Siap bekerjasama dengan UKP dalam pelayanan kesehatan

Isikan Data Orang Tua dengan Lengkap dan Benar

Data Ayah

Nama Ayah

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Status

No KTP

No HP

e-mail

Pendidikan terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

Alamat Lengkap Ayah

Kelurahan Ayah

Kecamatan Ayah

Kodepos Ayah

Data Ibu

Nama Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Status Ibu

No KTP Ibu

No HP Ibu

e-mail ibu

Pendidikan terakhir ibu

Pekerjaan ibu

Alamat Lengkap Ibu

Kelurahan Ibu

Kecamatan Ibu

Kodepos Ibu

Data Wali

Nama Wali

Tempat Lahir Wali

Tanggal Lahir Wali

Status Wali

No KTP Wali

No HP Wali

e-mail Wali

Pendidikan terakhir Wali

Pekerjaan Wali

Alamat Lengkap Wali

Kelurahan Wali

Kecamatan Wali

Kodepos Wali

Data Lainnya

Penanggung jawab biaya

Penghasilan Ayah

Penghasilan Wali